様式第５号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　鹿嶋市子育て短期支援事業利用中止届

　鹿嶋市子育て短期支援事業実施要綱第9条の規定に基づく事業利用の必要がなくなりましたので届け出ます。

利用決定通知年月日	　　　年　　月　　日	
対象者	児童		生年月日	　　年　　月　　日	
実施施設	施設名		
	所在地		
事由消滅年月日	　　　年　　月　　日	
消滅理由