様式第7号（第１１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　鹿嶋市子育て短期支援事業実施報告書

　鹿嶋市子育て短期支援事業実施要綱第１１条の規定に基づいて，下記のとおり報告します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

利用者	氏名		生年月日	　年　月　日	
	住所		
利用期間	　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　　　　　日間	
利用料	利用料総額	１日利用料　利用日数
　　　　円×　　　日	　　　　　円	
		市負担分	１日利用料　利用日数
　　　　円×　　　日	　　　　　円	
		利用者負担分	１日利用料　利用日数
　　　　円×　　　日	　　　　　円