様式第8号（第１３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　鹿嶋市子育て短期支援事業請求書

　鹿嶋市子育て短期支援事業実施要綱第１３条の規定に基づいて，下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　金額　　　　　　　　　　　　円

１　請求明細

利用者	氏名		生年月日	年　月　日	
	住所		
利用期間	　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　　　　　日間	
利用料	　　　　　　　円×　　日　　　　　　　　　　　　　　円	

２　口座
金融機関名		
口座種類	　普通・当座	口座番号		
口座名義	フリガナ	
	お名前