様式第２号（第８条関係）
年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

高等職業訓練促進給付金等支給申請書

　高等職業訓練促進給付金等の支給を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
ふりがな
氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日生
（　　　歳）	
				
個人番号				
住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
養成機関名	
	
養成機関住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
修業期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　
　　　　　　　　　　　　　　　　養成区分　　昼間・夜間	
修業に係る資格	　看護師・准看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
　その他（　　　　　　　　　）	
訓練促進費等の支給状況	　
高等職業訓練促進給付金　　　　　　　　　　　　　ある
過去に　　　　　　　　　　　　　　の支給を受けたことが
高等職業訓練修了支援給付金　　　　　　　　　　　ない	
希望する支払金融機関	金融機関名		支店名		
	口座の種類	普通・当座・その他	口座番号		
	（ふりがな）
口座名義人		
児童扶養手当の有・無	確認日　　　年　　月　　日	確認者　　　　　　　　　	
添付書類	・申請者及びその扶養している児童の戸籍謄本又は抄本及び世帯全員の住民票の写し
・申請者に係る児童扶養手当証書の写し又は申請者の前年（１月から７月までの間に申請する場合には，前々年）の所得の額等についての市町村長の証明書
・申請者及び当該申請者と同一世帯に属する者に係る市町村民税の課税証明書又は非課税証明書
・入校（入所）証明書等（支給申請時に申請者が修業している養成機関の長が申請者の在籍を証明する書類）