様式第４号（第１０条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
高等職業訓練促進給付金支給要件変更申請書

　次のとおり高等職業訓練促進給付金の支給要件が変更となりましたので，関係書類を添えて申請します。

支給要件の変更理由
　該当する理由の□に「レ」を記入してください。

　□　本人の課税状況が変更のため

　□　同一の世帯に属する者の課税状況が変更のため

　□　世帯を構成する者に異動があったため

理由が発生した日
　　　　年　　月　　日