様式第６号（第１１条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

高等職業訓練促進給付金請求書

　　　　　年　　月　　日付けで支給決定のあった高等職業訓練促進給付金について，次のとおり請求します。
ふりがな
氏名		支給決定番号	　	

住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
養成機関名	
	
修業期間	　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
請求金額	　　　　　　年　　月分として	円	
支払金融機関

※　変更の場合のみ記入してください。	金融機関名		支店名	
	
	口座の種類	普通・当座・その他	口座番号	
	
	（ふりがな）
口座名義人	

受給要件確認欄（次の質問について該当する方を○で囲んでください。）
・母子家庭の母又は父子家庭の父であることに変わりはないですか。	はい ・ いいえ	
・同居している家族に異動はありませんか。	はい ・ いいえ	
・所得額に大きな変動はありませんか。	はい ・ いいえ	
・住所は変わっていませんか。	はい ・ いいえ	
・養成機関を休学又は退学していませんか。	はい ・ いいえ	
　※　請求月（　　　　年　　月）の出席日数　　　日（出席すべき日数　　　日）
　　　（出席日数については、別に養成機関宛て証明を求めます。）