様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

高等職業訓練修了支援給付金請求書

　　　年　　月　　日付けで支給決定のあった高等職業訓練修了支援給付金について，次のとおり請求します。
ふりがな
氏名		支給決定番号		

住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
養成機関名	
	
修了日	　　　　　年　　月　　日	
請求金額	　　　　　　　　　　　円	
支払金融機関

※　変更の場合のみ記入してください。	金融機関名		支店名	
	
	口座の種類	普通・当座・その他	口座番号	
	
	（ふりがな）
口座名義人	

受給要件確認欄（次の質問について該当する方を○で囲んでください。）
・母子家庭の母又は父子家庭の父であることに変わりはないですか。	はい ・ いいえ	
・同居している家族に異動はありませんか。	はい ・ いいえ	
・所得額に大きな変動はありませんか。	はい ・ いいえ	
・住所は変わっていませんか。	はい ・ いいえ