様式第９号（第１３条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

高等職業訓練促進給付金等受給資格喪失届

　高等職業訓練促進給付金等の支給を受ける資格がなくなりましたので，次のとおり届け出ます。
ふりがな
氏名		生年月日	　　　　　年　　月　　日生
（　　　　歳）	

住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
養成機関名	
	
養成機関住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
修業期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
養成区分　　昼間・夜間	
修業に係る資格	　看護師・准看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
　その他（　　　　　　　　　）	
資格喪失の対象	　□　高等職業訓練促進給付金
　□　高等職業修了支援給付金	
支給額	　月額　　　　　　　　　　円	
資格喪失年月日	　　　　　年　　月　　日	
支給資格喪失の理由
（具体的に記入すること。）	

	
（備考）