様式第3号(第8条関係)
年　　　月　　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　)　　　　　　　　

一時預かり事業利用承認変更(辞退)願

　次のとおり承認変更(辞退)したいので，届け出します。
保護者名	住所	
	氏名	
保育所名	　	児童名	年　　月　　日生

歳　　男・女	
変更年月日及び内容	　	
取消年月日及び理由	　	
不承認の理由	　	

備考