様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日
　鹿嶋市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）
鹿嶋市家庭的保育事業等認可申請書
児童福祉法第３４条の１５第２項及び鹿嶋市家庭的保育事業等の認可に関する要綱第２条の規定により，下記のとおり家庭的保育事業等の認可を受けたいので，家庭的保育事業等実施計画書を添えて申請します。

記

１　事業区分

　□家庭的保育事業　　　□小規模保育事業（　□Ａ型　　□Ｂ型　　□Ｃ型　）

　□居宅訪問型保育事業　□事業所内保育事業（　□保育所型　□小規模型　）

２　事業所名

３　事業所所在地

４　認可定員

５　事業開始予定日

家庭的保育事業等実施計画書

事業所名		
事業者名		
事業所所在地	住所	
	電話番号	ＦＡＸ番号	
管理者名		
開所日数等
（年間）	
日	土曜日の開所	□有	□無	
開所時間等
（１日あたり）	開所時間	時	分 ～	時	分（　　　時間）	
	保育時間	時	分 ～	時	分（　　　時間）	
実施する家庭的保育事業等の区分
（該当するものに
○をつけること。）	実施事業	区	分	添付する付表	
		家庭的保育事業	別紙１	
		小規模保育事業Ａ型		
		小規模保育事業Ｂ型		
		小規模保育事業Ｃ型		
		居宅訪問型事業	別紙２	
		保育所型事業所内保育事業	別紙３	
		小規模型事業所内保育事業		
事業開始予定日	年	月	日	

別紙１
家庭的保育事業・小規模保育事業の認可に係る記載事項
１　定員，施設の概要等
認可定員	０歳児	１歳児	２歳児	計	

利用定員
（見込み）	０歳児	１歳児	２歳児	計	
					
職員数	名（うち管理者　　名，保育士等　　名，嘱託医　　名，
調理員　　名，その他　　名）	
　建物及び屋外遊戯場	建物	構造	造　階の　階部分（地上　　階，地下　　階）	
		面積	敷地面積	㎡	延床面積	㎡
事業所の専有延床面積	㎡	
		所有	敷地	□自己所有	□賃貸	
			建物	□自己所有	□賃貸	
	屋外遊戯場	面積　　　　㎡（うち自己所有地　　　　㎡）	
連携施設	施設名		
	設置者名		
	施設類型	□保育所	□幼稚園	□認定こども園	
	所在地		
	連携内容
（該当するものに○をつけること。）		利用乳幼児に集団保育を体験させるための機会の設定， 保育の適切な提供に必要な家庭的保育事業者等に対する相談，助言その他の保育の内容に関する支援を行うこと。	
			必要に応じて，代替保育（家庭的保育事業所等の職員の病気，休暇等により保育を提供することができない場合に，当該家庭的保育事業者等に代わって提供する保育をいう。）を提供すること。	
			当該家庭的保育事業者等により保育の提供を受けていた利用乳幼児を，当該保育の提供の終了に際して，当該利用乳幼児に係る保護者の希望に基づき，引き続き当該連携施設において受け入れて教育又は保育を提供すること。	
２　運営の概要
延長保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
休日保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
食事の提供	提供方法	□自園調理　□搬入施設からの搬入
□外部委託　□その他（　　　　　　　　　）	
	（保健衛生・栄養面への対応）※搬入施設からの搬入の場合のみ

搬入施設名：
搬入施設所在地：	
衛生・健康管理	（事業所の衛生管理及び利用乳幼児等の健康管理）	
保護者への支援等	（保護者に対する子育て支援及び保護者との連携）	
秘密保持等	（利用乳幼児，保護者及び職員の個人情報の取扱い）	
苦情への対応	（苦情を解決するための措置）	
運営状況等の評価及び講評	（運営状況等の評価方法及びその公表方法）	
※別紙１に定める添付書類を付けること。

別紙２
居宅訪問型保育事業の認可に係る記載事項
１　職員，施設の概要等
職員数	名（うち管理者　　名，保育士等　　名，その他　　名）	
提供する保育
（該当するものに○をつけること。）		（１）障がい，疾病等の程度を勘案して集団保育が著しく困難であると認められる乳幼児に対する保育	
		（２）子ども・子育て支援法第３４条第５項及び第４６条第５項の規定による便宜の提供に対応するために行う保育	
		（３）児童福祉法第２４条第６項に規定する措置に対応するために行う保育	
		（４）母子家庭等の乳幼児の保護者が夜間及び深夜の勤務に従事する場合への対応等，保育の必要の程度が高いと市が認める乳幼児に対する保育	
		（５）離島その他の地域であって，居宅訪問型保育事業以外の家庭的保育事業等の確保が困難であると市が認めるものにおいて行う保育	
居宅訪問型保育連携施設
（「提供する保育」欄で（１）を選択した場合のみ記入すること。）	施設名		
	設置者名		
	所在地		
	（具体的な連携内容）	
保護者への支援等	（保護者に対する子育て支援及び保護者との連携）	
秘密保持等	（利用乳幼児，保護者及び職員の個人情報の取扱い）	
苦情への対応	（苦情を解決するための措置）	
運営状況等の評価及び講評	（運営状況等の評価方法及びその公表方法）	
別紙３
事業所内保育事業の認可に係る記載事項
１　定員，施設の概要等
認可定員	区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	計	
	労働者の乳幼児								
	地域の乳幼児								
	計								
利用定員
（見込み）	区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	計	
	労働者の乳幼児								
	地域の乳幼児								
	計								
職員数	名（うち管理者　　名，保育士等　　名，嘱託医　　名，
調理員　　名，その他　　名）	
　建物及び屋外遊戯場	建物	構造	造　階の　階部分（地上　　階，地下　　階）	
		面積	敷地面積	㎡	延床面積	㎡
事業所の専有延床面積	㎡	
		所有	敷地	□自己所有	□賃貸	
			建物	□自己所有	□賃貸	
	屋外遊戯場	面積　　　　㎡（うち自己所有地　　　　㎡）	
連携施設	施設名		
	設置者名		
	施設類型	□保育所	□幼稚園	□認定こども園	
	所在地		
連携内容
（該当するものに○をつけること。）		利用乳幼児に集団保育を体験させるための機会の設定， 保育の適切な提供に必要な家庭的保育事業者等に対する相談，助言その他の保育の内容に関する支援を行うこと。	
		必要に応じて，代替保育（家庭的保育事業書等の職員の病気，休暇等により保育を提供することができない場合に，当該家庭的保育事業者等に代わって提供する保育をいう。）を提供すること。	
		当該家庭的保育事業者等により保育の提供を受けていた利用乳幼児を，当該保育の提供の終了に際して，当該利用乳幼児に係る保護者の希望に基づき，引き続き当該連携施設において受け入れて教育又は保育を提供すること。	

２　運営の概要
延長保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
休日保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
食事の提供	提供方法	□自園調理　□搬入施設からの搬入
□外部委託　□その他（　　　　　　　　　）	
	（保健衛生・栄養面への対応）※搬入施設からの搬入の場合のみ

搬入施設名：
搬入施設所在地：	
衛生・健康管理	（事業所の衛生管理及び利用乳幼児等の健康管理）	
保護者への支援等	（保護者に対する子育て支援及び保護者との連携）	
秘密保持等	（利用乳幼児，保護者及び職員の個人情報の取扱い）	
苦情への対応	（苦情を解決するための措置）	
運営状況等の評価及び講評	（運営状況等の評価方法及びその公表方法）