式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
　鹿嶋市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）
鹿嶋市家庭的保育事業等変更届出書
年　　月　　日付け鹿　　第　　号にて認可された家庭的保育事業等について変更が生じたので，鹿嶋市家庭的保育事業等の認可に関する要綱第５条の規定により，関係書類を添えて届出ます。

記

１　事業所名

２　事業区分

３　事業所所在地

４　変更事項，内容及び理由
　（１）変更事項（該当する事項に○をつけること。）
名称　位置・住居表示　建物その他設備　認可定員・利用定員　経営者

管理者　その他運営規定に関する事項	

（２）内容及び理由
内容	変更前	
	変更後	
理由