様式第１号（第１３条関係）
指摘事項改善状況報告書
事業所名		
監査年月日			年		月		日		
是正又は改善を要する事項	左記に対する処理の状況	

　　左欄記載の事項については，右欄記載のとおり処理しましたので報告します。
年　　　月　　　日