様式第1号(第7・8条関係)
扶養親族届
任命権者
様	氏名	　	職員番号	　	
	職員の給与に関する条例第12条の規定に基づき，次のとおり届け出ます。	
扶養親族の氏名	続柄	所得の年額	扶養申請	扶養取消	支給の始期・終期	備考	
生年月日	同居・別居の別	所得の種類	金額	異動年月日	異動事由	異動年月日	異動事由			
				届出年月日		届出年月日				
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　　　　　　　配偶者　　　　有・無　　(その事実の生じた年月日　　　　　年　　　月　　　日)	

　(裏面)
扶養親族の氏名	続柄	所得の年額	扶養申請	扶養取消	支給の始期・終期	備考	
生年月日	同居・別居の別	所得の種類	金額	異動年月日	異動事由	異動年月日	異動事由			
				届出年月日		届出年月日				
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
　	　	　	　	・　・		・　・		始期　年　月	　	
　　・　・	同・別			・　・		・　・		終期　年　月		
(注)1　所得の年額欄には，給与所得のほか，事業所得，不動産所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
　　2　異動年月日欄には，新たに職員となった者に扶養親族たる要件を具備する者がある場合にその職員となった日を記入し，職員に扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
　　3　届出の事由欄には，扶養手当を受ける事実の生じた理由(例えば，婚姻，出生，満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実の無くなった事由(例えば，就職，婚姻，死亡等)をそれぞれ記入する。
　　4　配偶者欄には，次に掲げる場合に記入し，(ウ)の場合にはその事実の生じた年月日を併せて記入する。
　　　(ア)　新たに職員となった者に扶養親族があり，かつ，配偶者がない場合
　　　(イ)　職員が配偶者以外の扶養親族を有するに至った時に配偶者のない場合
　　　(ウ)　職員に給与条例第12条第1項第3号又は第4号に掲げる事実が生じた場合