様式第2号(第8条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　扶養親族簿	職員氏名	　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	異動年月日	支給の始期・終期	備考	任命権者の確認欄	
　	　	　	　	　	　	確認年月日	認定権者の職氏名	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　配偶者　□有　□無　　　その事実の生じた年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
(注)　1　異動年月日欄には，新たに職員となった日，扶養親族たる要件を具備するに至った日又は扶養親族たる要件を欠くに至った日を記入する。
　　　2　支給の始期，終期欄には，その扶養親族についての手当の支給を始める月又は終える月を記入する。
　　　3　備考欄には，扶養親族が別居している場合，職業を有する場合，重度心身障害者である場合等はその旨を記入し，子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する年月日を記入する。
　　　4　配偶者欄には，次に掲げる場合に記入し，(ウ)の場合には，その事実の生じた年月を併せて記入する。
　　　　(ア)　新たに職員となった者に配偶者以外の扶養親族があり，かつ，配偶者がない場合
　　　　(イ)　職員が配偶者以外の扶養親族を有するに至ったときに配偶者のない場合
　　　　(ウ)　職員に給与条例第12条第1項第3号又は第4号に掲げる事実が生じた場合