様式第3号(第11条の3関係)
住居届
(　　　　年　　月　　日提出)
任命権者

様	勤務課(所)名	　	主な届出の理由
□　新規　　□　転居
□　契約関係の変更(契約の更新を含む。)
□　支給要件の喪失　　　　□　その他(　　　　　)
□　家賃の額の改定
　　上記事実の発生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	職名	　	氏名			
　給与に関する規則第11条の3(住居手当の届出)の規定に基づき，居住の実情，住宅の所有関係等を届け出ます。(契約書等証明書類　　通添付)	
二第一項第一号)
借家・借間(給与条例第十二条の	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	　年　月　日	
	住宅の種類	　　□　借家　　　　□　借間
　　□　まかない付下宿	住宅の契約面積	m2　　	
	住宅の所有者	続柄　　
(　)　　	住所	　	
	住宅の貸主	続柄　　
(　)　　	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□　本人　　□　扶養親族(氏名　　　　　)
共同名義人が　　　□　いない　　□　いる：氏名　　　　続柄(　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　　円　
(　年　月　日から)	　左記家賃等には，
□　電気，ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
□　食費等が含まれている(まかない付き下宿代)。	
二第一項第二号)
借家・借間(給与条例第十二条の	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	　　年　　月　　日	
	住宅の種類	　　□　借家　　　　□　借間
　　□　まかない付下宿	住宅の契約面積	m2　　	
	住宅の所有者	続柄　　
(　)　　	住所	　	
	住宅の貸主	続柄　　
(　)　　	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□　本人　　□　扶養親族(氏名　　　　　)
共同名義人が　　　□　いない　　□　いる：氏名　　　　続柄(　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　　円　
(　年　月　日から)	　左記家賃等には，
□　電気，ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
□　食費等が含まれている(まかない付き下宿代)。	
備考