様式第4号(第11条の4関係)
住居手当認定簿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　異動後の所属
所属	　	　	　	　	氏名	　	
届出の事由	提出年月日	受理年月日	該当条文	決定家賃等	支給の始期等	住居手当の月額	給与条例第12条の2及び同条に基づく給与に関する規則(住居手当)の規定に従い，左記のとおり決定(改定)する。	備考
給与条例第12条の2第2項第2号(　)書の手当額を受ける職員にあっては5年を経過する日を記入する。	
発生年月日
(改定年月日)	内容				借家
借間	のみ					
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□給与条例第12条の2第1項第1号
□給与条例第12条の2第1項第2号
　□給与条例第12条の2第2項第2号(　)書	円	年　月分	から
まで	円	年　　月　　日
職名　　氏名	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□給与条例第12条の2第1項第1号
□給与条例第12条の2第1項第2号
　□給与条例第12条の2第2項第2号(　)書	円	年　月分	から
まで	円	年　　月　　日
職名　　氏名	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□給与条例第12条の2第1項第1号
□給与条例第12条の2第1項第2号
　□給与条例第12条の2第2項第2号(　)書	円	年　月分	から
まで	円	年　　月　　日
職名　　氏名	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□給与条例第12条の2第1項第1号
□給与条例第12条の2第1項第2号
　□給与条例第12条の2第2項第2号(　)書	円	年　月分	から
まで	円	年　　月　　日
職名　　氏名	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□給与条例第12条の2第1項第1号
□給与条例第12条の2第1項第2号
　□給与条例第12条の2第2項第2号(　)書	円	年　月分	から
まで	円	年　　月　　日
職名　　氏名	　	
年　月　日	から
まで	　	年　月　日	年　月　日	□給与条例第12条の2第1項第1号
□給与条例第12条の2第1項第2号
　□給与条例第12条の2第2項第2号(　)書	円	年　月分	から
まで	円	年　　月　　日
職名　　氏名	　	
備考