様式第5号(第12条及び第12条の2関係)
通勤カード
(初回届出)	(変更1回目)	職員番号	　	氏名	　	
事実発生日	　　　年　月　日	届出日	　　　年　月　日	事実発生日	　　　年　月　日	届出日	　　　年　月　日	
届出の理由	1　新規(異動の場合を含む)　2　住居の変更
3　通勤経路の変更　4　通勤方法の変更
5　運賃等の負担額の変更	届出の理由	1　新規(異動の場合を含む)　2　住居の変更
3　通勤経路の変更　4　通勤方法の変更
5　運賃等の負担額の変更	
通勤方法	区間	距離	所要時間	運賃等(1ヵ月定期代)	通勤方法	区間	距離	所要時間	運賃等(1ヵ月定期代)	
　	住居　から(　経由)　まで	km	分	円	　	住居　から(　経由)　まで	km	分	円	
　	　　　から(　経由)　まで	km	分	円	　	　　　から(　経由)　まで	km	分	円	
略図(住所：　　　　　　勤務公署：　　　　　　)	略図(住所：　　　　　　　　　勤務公署：　　　　　　)	
認定	受理日	　　　年　月　日	認定距離	km	所属長	認定権者	認定	受理日	　　　年　月　日	認定距離	km	所属長	認定権者	
	支給始期	　　　年　月　日	手当月額	円				支給始期	　　　年　月　日	手当月額	円			
	備考	　				備考