別記様式（第３条関係）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払に係る同意書

年　　月　　日

鹿嶋市長　様
　　　　　　　　　　　　　　（被保険者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 
（事業者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　

　（被保険者）　　　　　　　　　　　（以下「被保険者」という。）と
（事業者）　　　　　　　　　　　　（以下「事業者」という。）とは，今回申請
する介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給について次の事項に同意します。

１　事業者は，被保険者が依頼する介護保険住宅改修工事（以下「工事」という。）を施工すること。

２　事業者は，工事が終了したときは，現に当該工事に要した費用（支給限度基準額の範囲内に限る。）に，介護保険法施行規則第28条の2で規定する負担割合証に記載された利用者負担の割合を乗じて得た額（１円未満の端数があるときは，これを切り捨てるものとする。以下「自己負担額」という。）を被保険者に請求し，これを領収すること。この場合において，被保険者は事業者に対して自己負担額を支払うこと。

３　被保険者は，当該工事に係る介護給付について，その受領に関する権限を事業者に委任し，事業者はこれを受任すること。

４　事業者の職員又は職員であった者は，業務上知り得た被保険者又はその家族に関する情報を他へ漏らさないこと。