様式第1号（第3条関係）
介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定申請書

年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者の職名・氏名）　　　　　　　　　　　　
　介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)

	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ		生年月日		
				氏名				
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)

指定を受けようとする事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)

	連絡先	電話番号		FAX番号		
		Email		
	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	様式	
	介護予防訪問型サービス	　	　	　	付表1	
	介護予防通所型サービス	　	　	　	付表2	
介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定又は許可を受けている場合)	
医療機関コード等											(保険医療機関として指定を受けている場合)	

備考　1　「実施事業」欄は，今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて，該当する欄に「○」を記入してください。
　　　2　「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は，該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　　3　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は，介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
　　　4　保険医療機関，保険薬局，老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には，そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には，適宜様式を補正して，その全てを記載してください。
　　
付表1　介護予防訪問型の指定に係る記載事項

事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email		
管理者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　			
	当該事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入)	　	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合記入）	名称		
		兼務する職種及び勤務時間等		
				
○人員に関する基準の確認に必要な事項	
　　　従業者の職種・員数	訪問介護員等		
	専従	兼務		
　	常勤(人)				
	非常勤(人)				
	常勤換算後の人数(人)				
利用者の推定数（人）				
サービス提供責任者	フリガナ		住所	(郵便番号　　　―　　　　)
	
	氏名				
	フリガナ		住所	(郵便番号　　　―　　　　)
	
	氏名				
添付書類	別添のとおり	

備考　1  記入欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　2  管理者の兼務については，添付資料により確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

付表２　介護予防通所型サービスの指定に係る記載事項

事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email		
管理者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　			
	当該事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入)	　	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合のみ記入)	名称	　	
		　　兼務する職種及び勤務時間等		
				
○人員に関する基準の確認に必要な事項	
実施単位数	単位	同時に通所介護の提供を受けることができる利用者の数の上限	人	
従業者の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員		
　	常勤(人)						
	非常勤(人)						
○設備に関する基準の確認に必要な事項	
食堂及び機能訓練室の合計面積	m2		
営業時間	単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く。）
（①　　:　　～　　:　　 ，②　　:　　～　　:　　 ，③　　:　　～　　:　　 )	
利用定員	　　　　　人（単位ごとの定員①　　　人　，②　　　人，③　　　人）	
添付書類	別添のとおり	

備考　1　記入欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　2　管理者の兼務については，添付資料により確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
　　　3　機能訓練指導員については，生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。