様式第3号（第5条関係）
介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　様　　　　　　　　　　　　　住所
開設者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　 

　次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

	介護保険事業者番号									
再開した事業所	名称
	
	所在地

サービスの種類	

再開した年月日	
年　　　　　月　　　　　日　　　

備考　事業の再開に係る届出にあっては，従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。