様式第4号（第5条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書

年　　　月　　　日　

鹿嶋市長　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者 （所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （名称及び代表者氏名）　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。

	介護保険事業者番号									
廃止（休止）する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止の別	廃止　・　休止	
廃止・休止する年月日	年　　　月　　　日　　	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援を受けている者に対する措置		
休止予定期間	休止日　～　　　年　　月　　日　	

備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。