様式第６号（第９条関係）

社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

　　　　　　　                                      　　　　　　   　　　　　　　年　　月　　日
　　

　　鹿嶋市長　 　　　　　　　　　様

                                                 　　　　　　　　　 住所

                                               　　　　　　　　　   氏名                               

　鹿嶋市社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業実施要綱第９条の規定により，確認証の記載事項を変更したので，次のとおり届け出ます。

住所	
新	〒　　　－	
	
旧	〒　　　－	

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名	
新		
	
旧		

※この変更届の提出に当たっては，被保険者証を提示するとともに，確認証を添付すること。