様式第3号(第4条関係)
修学部分休業時間変更申請書
年　　月　　日　　
　任命権者　　　　様
所属名　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり修学部分休業の変更の承認を申請します。
1　承認を受けた修学部分休業の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
2　変更の理由	　	
3　変更後の休業時間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	時　　分～　時　　分	木	時　　分～　時　　分	
	月	時　　分～　時　　分	金	時　　分～　時　　分	
	火	時　　分～　時　　分	土	時　　分～　時　　分	
	水	時　　分～　時　　分	日	時　　分～　時　　分	
	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	時　　分～　時　　分	木	時　　分～　時　　分	
	月	時　　分～　時　　分	金	時　　分～　時　　分	
	火	時　　分～　時　　分	土	時　　分～　時　　分	
	水	時　　分～　時　　分	日	時　　分～　時　　分	
	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	時　　分～　時　　分	木	時　　分～　時　　分	
	月	時　　分～　時　　分	金	時　　分～　時　　分	
	火	時　　分～　時　　分	土	時　　分～　時　　分	
	水	時　　分～　時　　分	日	時　　分～　時　　分	
	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	時　　分～　時　　分	木	時　　分～　時　　分	
	月	時　　分～　時　　分	金	時　　分～　時　　分	
	火	時　　分～　時　　分	土	時　　分～　時　　分	
	水	時　　分～　時　　分	日	時　　分～　時　　分	
4　備考	　	
(注)1　この申請書には，申請に係る教育課程の予定表等を添付すること(写しでも可)。
　　2　「休業時間」欄は，申請期間の全期間又は申請時において，確定している期間について記入すること。
　　3　年間を通じて申請する場合において，夏休み等の修学部分休業を取得する必要がない期間がある場合は，その旨及び期間を「備考」欄に記入すること。