様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　

商店街整備計画(　　　　　　事業)に係る認定申請書
　	(注)(　)内は，商店街改造事業又は共同施設事業の区分を記載すること。	

　中小小売商業振興法第４条第１項の規定により，下記の商店街整備計画について認定を受けたいので申請します。

記
１　商店街振興組合等の概要
　(1)　設立年月日
　(2)　組合の地区及び形状
　(3)　払込済出資額
　(4)　商店街振興組合等の運営組織図
　(5)　商店街振興組合等の事務局職員の数等
　　ア　職務別職員数
　　イ　事務局専用事務所の概要
　(6)　組合の地区内における事業者等の概要
業種別	組合員	非組合員	合計	
	中小企業	大企業等	小計	中小企業	大企業等	小計		
物品小売業	衣料，身の回り品								
	飲食料品								
	その他								
	小計								
飲食店								
サービス業								
卸売業								
その他の事業者								
非事業者								
合計	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　上の表中「非組合員」とは，組合の地区内における組合員以外のものをいう。

　(7)　当該商店街の商業活動の最近3年間における推移
業種別	店舗数	売上高	
	A年	B年	C年	C／A	C／B	A年	B年	C年	C／A	C／B	
物品小売業	衣料，身の回り品											
	飲食料品											
	その他											
	小計											
飲食店											
サービス業											
卸売業											
その他の事業者											
非事業者											
合計											

　(8)　当該商店街をとりまく立地条件等
　　ア　交通網，交通機関その他地理的条件の状況

２　商店街整備事業(中小小売商業振興法第4条第1項に規定する事業)の目標
　(1)　商店街改造事業
　　ア　商店街における当面の問題点
　　イ　消費者，周辺居住者及び地方自治体から要請されている課題
　　ウ　商店街整備事業終了後における商店街の特徴

　(2)　共同施設事業
　　ア　計画の概要
　　イ　計画性の必要性

３　商店街整備事業の内容
　(1)　商店街整備事業の実施者
　　ア　店舗等を新設し，又は改造する組合員等の数及びその割合
　　　(注)　別に，別紙様式に従って，店舗等を新設し，又は改造する組合員等の氏名若しくは名称等を記載した書面を本様式に添付すること。
　　イ　ファサード整備事業を実施する組合等の名称

　(2)　設置する施設又は設備の種類及び規模
　　ア　新設又は改造する組合員等

実施年度	新設又は改造する店舗等の数	敷地面積(m2)	建築延面積(m2)	改造しない
店舗等の数	
	中小企業分	大企業分	中小企業分分	大企業分	中小企業分	大企業分	中小企業分	大企業分	
年度									
年度									
年度									
年度									
合計									

　　　イ　設置する共同施設の概要
　　　　(a)　一般公衆の利便に供する施設
実施年度	施設等の種類	構造・能力等	敷地面積(m2)	建築面積(m2)	建築延面積(m2)	設置場所	所要金額
(千円)	
　

	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　(b)　その他の共同施設
実施年度	施設等の種類	構造・能力等	敷地面積
(m2)	建築面積
(m2)	建築延面積(m2)	設置場所	所要金額
(千円)	
　

	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	

　　　ウ　共同施設の種類別の具体的内容又は特徴

　　　エ　共同施設の種類別の運営方法及び利用方法

　(3)　その他商店街整備事業の内容
　　　ア　現に実施中の共同事業の種類別の運営方法及び利用状況
　　　イ　実施しようとする共同事業の種類別の内容又は特徴
　　　ウ　整備する街区の面積

組合員である中小小売商業者又は中小サービス業者の店舗その他の施設の用に供される土地の面積　(a)	設置する一般公衆利便に供する施設の用に供される土地の面積　(b)	
街区の面積
(a＋b)	
　	　	　	

4　事業の実施時期
　(1)　事業の開始　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(2)　事業の終了　　　　　　　　　　年　　月　　日

5　事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法
　(1)　年度別投資計画
　　　　(施設別に記載すること。商店街改造事業にあっては，店舗その他の施設を改造する組合等ごとの内訳を付けること。)
　(2)　資金調達計画等
　　ア　年度別資金調達計画(商店街改造事業にあっては，改造する組合等ごとの内訳を付けること。)
　　イ　年度別総合収支計画
　(3)　共同施設設置に係る組合員負担額の算出基準及び徴収方法

6　商店街整備事業の効果

別紙様式
店舗等を新設し又は改造する組合員等の氏名等
(単位：千円，m2，人)
実施
年度	組合員番号	組合員名	業種	資本金	現状	改造後	高度化利用者には○印を付けること	備考	
					従業員	敷地	建物	従業員	敷地	建物			
						店舗・倉庫・住宅等面積	自借の別	店舗面積	倉庫等面積	住宅面積	自借の別		店舗・倉庫・住宅等面積	自借の別	店舗面積	倉庫等面積	住宅面積	自借の別			
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	中小小売計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	中小サービス計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	中小小売計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	中小サービス計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注1)　店舗借受者が参加する場合には，店舗貸主の下に(　　)書きで記載すること。
　(注2)　改造済及び非改造分も記載すること。
　(注3)　組合が新たに土地を取得して施設を整備する場合にあっては，共同施設事業においても本様式を添付すること。
　(注4)　中小企業近代化資金助成法対象設備を設置する場合にあっては，備考欄に当該設備名を記載すること。