様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　

店舗集団化計画に係る認定申請書

　中小小売商業振興法第４条第２項の規定により，下記の店舗集団化計画について認定を受けたいので申請します。

記

１　事業協同組合等の概要
　(1)　設立年月日
　(2)　組合の地区及び形状
　(3)　払込済出資額
　(4)　事業協同組合等の運営組織図
　(5)　事業協同組合等の事務局職員の数等
　　ア　職務別職員数
　　イ　事務局専用事務所の概要
　(6)　組合員等の数
業種別	中小企業	大企業	小計	
物品小売業	衣料，身の回り品	　	　	　	
	飲食料品	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	小計	　	　	　	
飲食店	　	　	　	
サービス業	　	　	　	
卸売業	　	　	　	
その他の事業者	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

　(7)　第１４条第１号アに定める組合員が５人以上の場合の特別の理由

２　店舗集団化事業（中小小売商業振興法第４条第２項に規定する事業）の目標
　　(1)　計画の動機及び将来目標
　　(2)　周辺環境
　　(3)　商圏

３　店舗集団化事業の内容
　(1)　店舗集団化事業の実施者
　　①　組合員概要
組合員概要	業種	資本金	従業員数	移転形態	旧施設	最近3か年の実績	
					都市計画法上の用途区域	用途	年度	年度	年度	
							売上高	税引償却
前利益	売上高	税引償却
前利益	売上高	税引償却
前利益	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　②　共同施設を設置する組合員等の名称

　(2)　設置する施設又は設備の種類及び規模
　　①　設置施設の内容
　　　ア　一般公衆の利便の用に供する施設
設置年度	施設名	構造・仕様能力等	建物	設備	構築物	その他	合計	
			面積(m2)	金額(千円)	面積(m2)	金額
(千円)	面積
(m2)	金額
(千円)	面積
(m2)	金額
(千円)		
　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　イ　その他の共同施設
設置年度	施設名	構造・仕様能力等	建物	設備	構築物	その他	合計	
			面積(m2)	金額(千円)	面積(m2)	金額(千円)	面積(m2)	金額(千円)	面積(m2)	金額(千円)		
　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　②　施設の利用方法等
　　　ア　必要性
　　　　　(組合員事業との関連性を考慮して記載すること。)
　　　イ　運営方法
　　　　　(専門業者に運営委託する場合は，委託先及び委託契約の内容も記載すること。)
　　　ウ　組合員の利用方法
　　　エ　利用の範囲
　　　　　(組合員利用予定者，組合員利用者又は組合員以外利用のある場合は，その利用者，利用料等を記載すること。)
　　③施設設備面積に占める売場面積の割合
建物延面積 (a)	敷地面積(建物延面積と重複する部分を除く。) (b)	施設設備面積
(c＝a＋b)	売場面積(店舗の面積及び倉庫の面積を含む。)　(d)	売場面積の割合
(e＝d÷c×100)	
m2	m2	m2	m2	％	
　(注)　建物延面積には，屋上を駐車場として利用している場合等，事業の用に供されている部分の面積を含む。

　(3)　その他店舗集団化事業の内容
　　①　立地等

予定地
	　	
予定面積

m2	

所有者
	　	造成の必要性とその内容	(記載例：整地，土盛等)

地目
	(記載例：田，畑，宅地，山林等)

	都市計画法に基づく用途地域	(記載例：準工業地域，近隣商業地域等)

農地法，農業振興地域の整備に関する法律，河川法等に係る規制事項	　	
農地転用許可(予定)日	　	開発許可(予定)日	　	
団地設置に関する適性	　	
土地取得状況
(借地を含む。)

	(取得の見通し，取得に関する付帯条件等)

　　②　土地利用計画
区分	面積(m2)	比率(％)	
組合用地	建物用地

	組合会館	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		小計	　	　	
	道路	　	　	
	駐車場	　	　	
	公園・緑地	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	　	
組合員用地	中小企業

	確定分	　	　	
		未確定分	　	　	
		小計	　	　	
	大企業

	確定分	　	　	
		未確定分	　	　	
		小計	　	　	
	計	　	　	
合計	　	　	

　　③　その他共同事業
事業名	対象者	運営方法等	
　	　	　	
４　店舗集団化事業の実施時期
　(1)　事業の開始　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(2)　事業の終了　　　　　　　　　　年　　月　　日

５　店舗集団化事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法
　(1)　年度別事業計画
(単位：m2，円)　　
区分	年度	施設名	面積等	金額	
組合分	　		　	　	
		小計	　	　	
	　	　
	　	　	
		小計	　	　	
	　	　
	　	　	
		小計	　	　	
	計	　	　	
組合員分	　	　
	　	　	
		小計	　	　	
	　	　
	　	　	
		小計	　	　	
	　	　
	　	　	
		小計	　	　	
	　　　計	　	　	
　　合計		　	

　(2)　組合年度別投資・調達計画
(単位：千円)
	投資		調達	
	組合	組合員	合計		組合	組合員	合計	
土地	組合共同施設				自己資金	出資・増資払込				
						積立金				
	組合員占有分					手元余裕金				
						資産処分				
	小計					その他				
						計				
建物					助成均等	高度化資金				
						都道府県貸付				
						市町村貸付				
						その他				
	小計					計				
					金融機関	商工中金				
設備					日本政策金融公庫				
					都・地銀				
構築物					信用金庫・信用組合				
					その他				
その他					計				
				その他				
合計				合計	　	　	　	

　(3)　組合年度別総合収支計画
(単位：千円)　
科目	年度	年度	年度	年度	年度	　	
 収入	1　共同事業収入
2　賦課金収入
　(1)　一般賦課金
　(2)　特別賦課金
3　その他	　

	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
 支出	1　共同事業費
2　一般管理費
　(1)　人件費
　(2)　減価償却費
　(3)　その他の経費
3　共益費
4　支払利息
5　その他	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
税引前利益	　	　	　	　	　	　	
法人税	　	　	　	　	　	　	
税引後利益	　	　	　	　	　	　	
　(注)　事業開始年度から記載すること。

　(4)　組合資金収支計画
(単位：千円)
　	　	　	年度
(注)	年度
	年度
	年度
	年度
	
調達	自己資金	出資金・増資払込	　	　	　	　	　	
		積立金	　	　	　	　	　	
		資産処分	　	　	　	　	　	
		預り金	　	　	　	　	　	
		手元余裕金	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	
		　減価償却費	　	　	　	　	　	
		　税引後利益	　	　	　	　	　	
		　前期繰越金	　	　	　	　	　	
		　　小計	　	　	　	　	　	
	借入金	高度化資金	　	　	　	　	　	
		商工中金	　	　	　	　	　	
		日本政策金融公庫	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	
		　　小計	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
運用	固定資産	土地	　	　	　	　	　	
		建物	　	　	　	　	　	
		設備	　	　	　	　	　	
		構築物	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	
		　　小計	　	　	　	　	　	
	借入金返済	高度化資金	　	　	　	　	　	
		商工中金	　	　	　	　	　	
		日本政策金融公庫	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
次期繰越金	　	　	　	　	　	
　(注)　当該年度は，事業開始年度とすること。

　(5)　組合員年度別投資計画
(単位：千円)
年度	組合員	組合員に対する負担	建設	設備	構築物	その他	合計	
		土地	共同施設	面積(m2)	金額					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年度別計	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年度別計	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　中小企業近代化資金助成法対象設備を設置する場合にあっては，設備名も記入すること。

　(6)　組合員別資金調達計画
(単位：千円)
年度	組合員	区分	自己資金	借入金等	総計	
				助成金等	政府系金融機関	その他金融機関	その他	計		
			融資	資産処分	手元
余裕金	その他	計	高度化資金	都道府県貸付	その他	小計	商工中金	日本政策
金融公庫	その他	小計	都・地銀	信金
信組	小計				
　	　	組合分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		組合員分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	組合分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		組合員分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	組合分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		組合員分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	組合分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		組合員分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	組合分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		組合員分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		組合員分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	組合分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		組合員分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　		　	　	
　(注)　区分の欄は，3段書きとすること。
　　(1)　上段(組合分)　　　組合に対する負担額の資金調達計画を記載すること。
　　(2)　中段(組合員分)　　組合員の設備投資計画の資金調達計画を記載すること。
　　(3)　下段(小計)　　　　上段と中段の合計を記載すること。

6　店舗集団化事業の効果
　(1)　集団化前後の比較
(単位：千円，人)
組合員名	集団化前(　　年度)	集団化後(　　年度)	比較	負担能力	備考	
	年間
売上高
A	従業
員数
B	敷地
面積
C	建設
面積
D	年間
売上高
a	従業員数
b	敷地
面積
C	建設
面積
d					集団化前年間償還
財源 E	集団化後年間償還
財源 F	要返済長期借入金	要償還期間		
															集団化前借入	集団化後借入	計
G				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(2)　その他店舗集団化事業の効果