様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

店舗集団化計画の変更に係る認定申請書

　　　年　　月　　日付け　第　　号で認定を受けた店舗集団化計画について下記のとおり変更したいので，中小小売商業振興法施行令第９条第１項の規定により認定を申請します。

記

１　変更事項の内容
　　(注)当該変更に係る様式第３号の該当部分の記載形式に従って変更しようとするものを記載するとともに，これと対比できるように変更前のものを付記すること。

２　変更の理由