様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては　　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

共同店舗等整備計画に係る認定申請書

　中小小売商業振興法第４条第３項の規定により，下記の共同店舗等整備計画について認定を受けたいので申請します。
記

１　組合又は中小小売商業振興法第４条第３項第３号イ若しくはロに規定する会社の概要
　(1)　組合又は会社の名称
　(2)　設立年月日
　(3)　払込済出資金又は資本金の額
　(4)　参加事業者数等
(単位：千円，人)　
　	合計	小計	小売業	その他商業	サービス業	その他	
			物品小売業	飲食業				
組合員
又は出資者	
()	
()	
()	
()	
()	
()	
()	
テナント	
()	
()	
()	
()	
()	
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合計	
()	
()	
()	
()	
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()	
()	
所有株式
又は出資金額	
()	
()	
()	
()	
()	
()	
()	
　(注)　上段(　　)書きについては，大企業の内数を記入すること。

２　共同店舗等整備事業(中小小売商業振興法第４条第３項各号に定める事業)
　(1)　参加者の当面する問題点
　　①　参加者の当面する問題点
　　②　消費者，周辺居住者及び地方自治体等から要請されている課題

　(2)　共同店舗等の立地条件の動向
　　①　人口，世帯数の推移
(単位：人，世帯，％)　
項目
地区の名称	(A)　　　　　年	(B)　　　　　年	(C)　　　　　年	増減(C)－(A)	
	人口	世帯数	人口	世帯数	人口	世帯数	人口	C／A	世帯数	C／A	
商圏範囲
の区域	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
上記区域に属する市町村	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　②　立地する市町村及び隣接する市町村の小売商業活動の推移
地区の名称	商店数	年間販売額(金額単位：百万円)	
	(A)　年	(B)　年	(C)　年	C／A(％)	C／B(％)	(A)　年	(B)　年	(C)　年	C／A(％)	C／B(％)	
　市町村名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	各種商品	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	織物・衣服・見回品	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	飲食料品	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自動車・自転車	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	家具・建具・什器	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　③　住宅団地，工業誘致その他行政計画の現状とその進捗状況
項目	計画	実施主体	規模等計画の内容	整備時期の見直し	備考	
道路等交通体系の整備	　	　	　	　	　	
住宅団地	　	　	　	　	　	
工場誘致	　	　	　	　	　	
公共施設	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	

　　④　競合すると思われる店舗の状況(進出予定を含む。)
名称	所在地	経営形態	取扱商品	売場面積	推定販売額	共同店舗からの距離	駐車台数	
　	　	　	　	m2	百万円	km	台	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　(3)　共同店舗等整備事業の目標
　　①　店舗づくりの目標
　　　　(店舗の性格付け並びに施設計画，業種構成及び店舗運営への反映)

　　②　目標売上高の設定

２　共同店舗等整備事業の内容
　(1)　設置する共同店舗等又は店舗等の種類，構造及び規模
　　①　種類(共同店舗，店舗の別)
　　②　設置する共同店舗等又は店舗等の構造
　　③　設置する共同店舗等又は店舗等の規模
　　④　設置する設備の種類，数量及び金額

　　　(a)　一般公衆の利便に供する設備
設備名	数量	単価　(千円)	金額　(千円)	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　　　(b)　その他の設備
設備名	数量	単価　(千円)	金額　(千円)	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　　⑤　設置する構築物の種類，数量及び建築
　　　(a)　一般公衆の利便の用に供する構築物
名称	数量	金額(千円)	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

　　　(b)　その他の構築物
名称	数量	金額(千円)	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

　(2)　設置する行動店舗等の利用区分
　	合計	利用者区分	階層別区分	備考	
		組合	中小企業者	大企業者			
			組合員	テナント	組合員	テナント	B1	1F	2F	3F	・・・	・・・		
店舗内の利用区分	売場	m2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	内(食堂，喫茶)	m2	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	　	　	　	
	内(サービス業)	m2	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	(　)	　	　	　	
	事務所	m2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	倉庫	m2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	商業施設区分　小計	m2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	一般公衆の利便に供する区分　小計	m2　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
合計延面積														
総所要資金額	千円													
　(注1)　共用の部分において，商業施設区分と一般公衆の利便に供する区分に区分しがたいものは，延床面積に対するおのおのの区分に応じて按分すること。
　(注2)　一般公衆の利便に供する区分に対応する所要資金を面積按分して算出し，当該区分小計の備考欄に記入すること。

　(3)　その他共同店舗等整備事業の内容
　　①　事業実施スケジュール
　	年月

年月	備考
	
建設スケジュール
　土地取得，基本設計，実施設計
　建築確認，請負業者決定，着工
　完成，オープン	　	　	
高度化事業スケジュール
　組合設立，診断申込，計画診断
　勧告対応，実施計画書確定，
　借入申請，資金交付	　	　	
開発許可等
　農転，市街化調整区域につき申請，
　許可	　	　	
大店立地法関係	　	　	
　(注)　大店立地法＝大規模小売店舗立地法(平成１０年法律第９１号)

　　②　用地計画
　　　ア　用地の概要
　	買収	借地	計	
所在地	　	　	　	
敷地面積	m2　	m2　	m2　	
地目	田，畑，宅地，山林等の区分を記載すること。	　	
農地転用許可(予定)日	　	　	　	
造成の必要性及びその内容	敷地，土盛等の必要がある場合，その状況を記載すること。	　	
現在の利用状況	　	　	　	
取得時期又は借地の期間	年　　月　　日	年　　月　　日迄	　	
都市計画法に基づく用途地域	　	　	　	
所要資金額	千円	借地権取得費	借地料(年額)	　	
		千円	千円		
共同店舗設置に関する適正	　	　	　	
　(注)　買取り又は借地の別を図面で明示すること。

　　　イ　用地利用計画
区分	面積	構成比	備考	
共同店舗
駐車場
	m2　
m2　
	％　
％　
	
駐車可能台数　　　　　　台
運営方法	
計	　	100％	　	

　　③　共同店舗運営の組織図及び人員配置計画

　　④　店舗の営業時間(開店，閉店時刻)及び休日

　　⑤　共同施設事業等の内容と運営方法
　	事業名	事業内容及び運営方法	年間予算	　	
	　	　	　		

　　⑥　施設整備面積に占める売場面積の割合
建物延面積(a)	敷地面積(建物延面積と重複する部分を除く。)　(b)	施設整備面積
(c＝a＋b)	売場面積(倉庫を含む。)　(d)	売場面積の割合
(e＝d÷c×100)	
m2　	m2　	m2　	m2　	％　	
　(注)　建物延面積には，屋上を駐車場として利用している場合等事業の用に供されている部分の面積を含む。

４　共同店舗等整備事業の実施時期
　(1)　事業の開始　　　年　　月　　日
　(2)　事業の終了　　　年　　月　　日

５　共同店舗等整備事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法
　(1)　設備投資計画
(単位：千円)　
　	年度	年度	合計	備考	
	数量m2	単価	金額	数量 m2	単価	金額	数量m2	単価	金額		
組合又は会社	土地	土地取得費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		借地権等取得費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		造成費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	建物	建物本体工事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		電気設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		給排水衛生ガス設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		空調設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		昇降機(　　　)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		防災設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	設備	統一内装工事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		posカードシステム等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		陳列用什器備品	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	構築物	外溝工事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		看板，広告塔工事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		舗装工事	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	設計料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	創業費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他(備品)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
組合員又は出資者	　内装費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　什器備品	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
総計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(2)　資金調達計画
(単位：千円)　
内訳	年度	年度	計	
自己資金	出資，増資	　	　	　	
	出資預り金	　	　	　	
	積立金	　	　	　	
	建設協力金	　	　	　	
	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	計	　	　	　	
助成金等	高度化資金	　	　	　	
	市町村貸付	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	
政府系
金融機関	商工中金	　	　	　	
	日本政策金融公庫	　	　	　	
		　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	
その他
金融機関	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	
その他	　	　	　	
合計	　	　	　	

　(3)　組合員又は出資者負担額の算出基準

　(4)　組合又は会社の総合収支計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　(単位：千円)
　	初年度(　　年度)	次年度以降	　	
収入	　	金額	算出内訳	年度	年度	年度	年度	増減要因等	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
支出	共同事業	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	施設維持管理費	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	一般管理費	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払利息	　	　	　	　	　	　	　	
	減価償却費	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
税引前利益	　	　	　	　	　	　	　	
法人税	　	　	　	　	　	　	　	
税引後利益	　	　	　	　	　	　	　	

　(5)　組合又は会社の資金収支計画
(単位：千円)　
　	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	備考	
調達	自己資金	出資金	　	　	　	　	　	　	
		預り金	　	　	　	　	　	　	
		建設協力金	　	　	　	　	　	　	
		減価償却費	　	　	　	　	　	　	
		税引後利益	　	　	　	　	　	　	
		前期繰越金	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	借入金	高度化資金	　	　	　	　	　	　	
		商工中金	　	　	　	　	　	　	
		日本政策金融公庫	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
運用	固定費	土地	　	　	　	　	　	　	
		建物	　	　	　	　	　	　	
		構築物	　	　	　	　	　	　	
		設備	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
	借入返済	高度化資金	　	　	　	　	　	　	
		商工中金	　	　	　	　	　	　	
		日本政策金融公庫	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
次期繰越金	　	　	　	　	　	　	

６　共同店舗等整備事業の効果
　(1)　共同店舗等における生産性
業種	売場面積	年間販売額	従業員1人当り売上高	店舗面積3.3m2当り売上高	
　	a共同化前(　年)	b共同化後(　年)	b／a(％)	a共同化前(　年)	b共同化後(　年)	b／a(％)
	a共同化前(　年)	b共同化後(　年)	b／a(％)	a共同化前(　年)	b共同化後(　年)	b／a(％)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(2)　その他の効果