様式第７号（第５条関係）
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び　　　　　　　　　　　　
法人にあっては　　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

商店街整備等支援計画に係る認定申請書

　中小小売商業振興法第４条第６項の規定により，下記の商店街整備等支援計画について認定を受けたいので申請します。

記

１　特定会社又は公益法人の概要
　(1)　特定会社又は公益法人の名称
　(2)　設立年月日
　(3)　資本額若しくは出資金又は拠出金の額（出資者又は拠出者ごとに内訳を記載し，中小小売商業者，中小サービス業者，その他の中小企業者及び商店街振興組合等の別を記載すること。また，中小企業事業団の出資を希望している場合は，その額を出資希望額として記載すること。）
　(4)　運営組織図
　(5)　職務別役職員数（役員については，全員の氏名及び主な略歴を記載すること。）
　(6)　設立発起人の氏名及び略歴(新たに特定会社を設立しようとする場合のみ記載すること。)

２　商店街整備等支援事業（中小小売商業振興法第４条第６項に定める事業）の目標

　(1)　商店街における当面の問題点

　(2)　消費者，周辺住居者及び地方自治体から要請されている課題

　(3)　共同店舗その他施設設置の必要性

　(4)　商店街整備等支援事業終了後における商店街の特徴

　(5)　交通網，交通機関その他地理的条件の状況

　(6)　商圏範囲と目される地域内の人口及び世帯数の最近3年間における推移
(単位：千人，千戸，％)　
項目
地区の名称	(A)　　　　　年	(B)　　　　　年	(C)　　　　　年	増減　(C)－(A)	
	人口	世帯数	人口	世帯数	人口	世帯数	人口	比率	世帯数	比率	
商圏範囲と目される地域	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(7)　商圏範囲と目される地域内の消費購買力

　(8)　競合商店街及び商店の概要
商店街及び商店名	店舗数	年間販売額	備考(売場面積，駐車台数，距離等を記載すること。)	
　	　	億円	　	

３　商店街整備等支援事業の内容
　(1)　支援の対象である中小小売商業者が集団して事業を営む商店街，団地又は建物概要(立地，業種構成について記載すること。建物に集団して事業を営む場合は，建物の構造及び規模についても記載すること。)
　(2)　設置する施設又は設備の種類，構造及び規模

　　①　一般公衆の利便に供する施設の概要
実施年度
	施設等の種類
	構造・能力等
	敷地面積
(m2)	建設面積
(m2)	建築延面積
(m2)	所要金額
(千円)	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　ア　施設の種類別の具体的内容又は特徴
　　　　イ　施設の種類別の運営方法及び利用計画

　　②　その他の施設の概要
実施年度
	施設等の種類
	構造・能力等
	敷地面積
(m2)	建設面積
(m2)	建築延面積
(m2)	所要金額
(千円)	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　ア　施設の種類別の具体的内容又は特徴
　　　　イ　施設の種類別の運営方法及び利用計画

　　③　一般公衆の利便に供する設備の種類，数量及び金額
設備名	数量	単価(千円)	金額(千円)	備考(設置場所を付記すること。)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　　④　一般公衆の利便に供する設備の種類，数量及び金額
設備名	数量	単価(千円)	金額(千円)	備考(設置場所を付記すること。)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　　⑤　一般公衆の利便に供する設備の種類，数量及び金額
設備名	数量	単価(千円)	金額(千円)	備考(設置場所を付記すること。)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　　⑥　一般公衆の利便に供する設備の種類，数量及び金額
設備名	数量	単価(千円)	金額(千円)	備考(設置場所を付記すること。)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　　⑦　共同店舗を設置する場合にあっては，当該共同店舗の構造，規模及び建設費

　(3)　共同店舗を設置する場合にあっては，当該共同店舗の規模及び利用区分等
　	テナント入居者の区分　　　　(店)	敷地面積
　　　　　(m2)	建築延面積
　　　　(m2)	
	売場	うち
バックヤード	売場	うち
バックヤード	売場	うち
バックヤード	
　	繊維，衣服，身の回り品
飲食料品
自転車
家具，建具，什器
飲食店
その他	　	　	　	　	　	　	
　　　小計	　	　	　	　	　	　	
サービス業	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
　(注)　中小企業者分と大企業者分の区分ごとに小計を記載すること。

　(4)　その他商店街整備等支援事業の内容
　　①　用地の概要
　	買収	借地	計	
所在地	　	　	　	
敷地面積	m2	m2	　	
地目
	田，畑，宅地，山林当の区分を記載すること。	　	　	
農地転用許可(予定)日	　	　	　	
造成の必要性とその内容

	敷地，土盛等の必要がある場合，その状況を記載すること。	　	　	
現在の利用状況	　	　	　	
取得の時期又は借地の期間	年　　月　　日	年　　月まで	　	
都市計画法に基づく用途地域	　	　	　	
所要資金額

	千円　

	貸借権取得料	借地料
(年額)	　	
		千円	千円		
店舗その他の施設に関する適正	　	　	　	

　　②　土地の利用計画
区分	面積(m2)	構成比(％)	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	100％　	　	
　(注)　区分に応じ，施設ごとに記載すること。

　　③　整備する街区の面積
出資者たる中小小売商業者又は中小サービス業者の店舗その他の施設の用に供される土地
(a)　	設置する一般公衆利便に供する施設の用に供される土地の面積
(b)　	共同店舗を設置する場合にあっては，当該共同店舗設置の計画面積
(c)　	
街区の面積

(a＋b＋c)	
m2　	m2　	m2　	m2　	
　(注)　(a)は，出資者が商店街振興組合等である場合は，組合員当である中小小売商業者又は中小サービス業者の店舗その他の施設の用に供される土地の面積

　　④　施設整備面積に占める売場面積比率の割合
建物延面積
(a)　	敷地面積(建物延面積と重複する部分を除く。)
(b)	施設整備面積
(c)　	売場面積
(倉庫を含む。)
(c＝a＋b)	売場面積の割合
(e＝d÷c×100)	
m2　	m2　	m2　	m2　	％　	
　(注)　建物延面積には，屋上を駐車場として利用している場合等事業の用に供されている部分の面積を含む。

４　商店街整備等支援事業の実施時期
　(1)　事業の開始　　　　年　　　月　　　日
　(2)　事業の終了　　　　年　　　月　　　日

５　商店街整備等支援事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法
　(1)　年度別施設別投資計画
(単位：千円)　
施設名	数量
(面積・台数等)	総事業費	年度	年度	年度	備考	
			　	　	　	　	　	　		
土地	取得費
造成費
その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　建物	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　構築物	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(2)　資金調達計画

	自己資金　　注(1)	借入金	補助金	その他　注(3)	合計	借入条件　注(4)	
	払込済出資金
(資本金)	増資予定	その他	計	高度化資金	その他注(2)	計	国庫補助金	都道府県補助金	計	市町村補助金	地元中小企業関係団体負担金	その他		借入金名　(高度化資金を除く。)	借入条件	
年度別調達計画	年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注(1)　事業団から出資金の使用を予定しているときは，払込済資本金又は増資予定欄の上記括弧書きに内数として記載すること。
　　(2)　その他の借入金については，借入先ごとに借入金額を記載すること。
　　(3)　市町村補助金及び地元中小企業関係団体負担金等それぞれ明細を記載すること。
　　(4)　借入条件の欄には，借入金ごとに金利，償還期間等を記載のこと。

　(3)　総合収支計画
(単位：千円)　
　	(初年度)　年度	年度　	年度　	年度　	年度　	
収入	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　　　　合計	　	　	　	　	　	
支出	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　　　　合計	　	　	　	　	　	
税引前利益	　	　	　	　	　	
法人税等	　	　	　	　	　	
税引後利益	　	　	　	　	　	

　(4)　施設別収支計画(　　　　　　　施設)
(単位：千円)　
　	(初年度)　年度	年度　	年度　	年度　	年度　	
収入	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　　　　合計	　	　	　	　	　	
支出	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　　　　合計	　	　	　	　	　	
税引前利益	　	　	　	　	　	
法人税等	　	　	　	　	　	
税引後利益	　	　	　	　	　	

　(5)　年度別資金計画
(単位：千円)　
　	　	　	年度	年度	年度	年度	年度	年度	
調達	自己資金	出資金	　	　	　	　	　	　	
		増資	　	　	　	　	　	　	
		積立金	　	　	　	　	　	　	
		資産処分	　	　	　	　	　	　	
		減価償却費	　	　	　	　	　	　	
		税引後利益	　	　	　	　	　	　	
		前期繰越金	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
	借入金	高度化資金	　	　	　	　	　	　	
		商工中金	　	　	　	　	　	　	
		政策金融公庫	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
　　　合計	　	　	　	　	　	　	
運用	固定資産	土地	　	　	　	　	　	　	
		建物	　	　	　	　	　	　	
		構築物	　	　	　	　	　	　	
		設備	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
	借入金返済	高度化資金	　	　	　	　	　	　	
		商工中金	　	　	　	　	　	　	
		政策金融公庫	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
次期繰越金	　	　	　	　	　	　	

６　商店街整備等支援事業の効果
　(1)　テナント入居者の入居前後の比較
テナント入居者	氏名又は名称	代表者名	経験年数	専業・兼業別	資本金又は出資金	常時従業者	主として営む事業の種類	年間販売額	店舗面積	移転又は出店の別	出資の額	備考	
						現在	入居後	現在	入居後	現在	入居後	現在	入居後				
						役員事業主	家族	その他	計	役員事業主	家族	その他	計								(千円)		
		　	年齢														(千円)	(千円)	(m2)	(m2)				
							(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)	(人)										
　	　	全体	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		小売						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　1「専業・兼業の別」の欄は，小売専業については「専」とし，兼業のものについてはその業種を記載すること。なお，兼業者は「常時従業者数」以降の欄を2段書きとし，上段は企業全体，下段は小売部門を記載すること。
　　　　2　「常時従業者数」の欄のうち，「その他」とは，事業者か社会保険料を負担している人数をいう。

　(2)　テナント入居者の収支実績及び収支予想
(単位：千円)　
入居前	入居後	
　	年度	年度	　　　　　　　　　年度	　　　　　　　　　年度	年度	年度	年度	
	売上高	償却前税引後利益	売上高	償却前税引後利益	売上高	売上総利益	税引後利益	償却前税引後利益	売上高	売上総利益	税引後利益	償却前税引後利益	売上高	償却前税引後利益	売上高	償却前税引後利益	売上高	償却前税引後利益	
1	全体	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小売	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	全体	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小売	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)1　「入居前」の欄は，最近3年間の実績を記載すること。
　　　2　「入居後」の欄は，入居後5年間の計画を記載すること。
　　　3　入居者の販売計画の算出基準及びその根拠を別表に記載すること。