様式第１号（第４条関係）
　　　　年　　月　　日
鹿嶋市キャラクター使用承認申請書

　鹿嶋市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市公認マスコットキャラクター「ナスカちゃん」のデザインを使用したいので，鹿嶋市公認マスコットキャラクターデザインの使用に関する要綱第４条の規定により，下記のとおり申請します。
記
製作物の名称		
使用分類	１　印刷物（チラシ・新聞広告・パンフレット・名刺等）
２　看板・店舗壁面・商品ＰＯＰ等
３　Webページにおける使用
４　雑貨
５　食品
６　その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
頒布地域	□市内　　　　　　□県内　　　　　　□県外	
商品詳細
※商品に使用する場合のみ	１　販売単価（税抜）		２　販売数量		
	３　販売場所		
使用するキャラクター	１　デザインバリエーションの別　
（No／デザイン名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　使用画像　 ※ 以下にチェックしてください。
 　□カラー　　　　　□モノクロ　　　　□グレースケール	
使用期間	年　　　月　　　日　　　から　　　年　　　月　　　日まで	
連絡先	担当者名：
電話：
メールアドレス：	
添付書類		
※ マスコットキャラクターのデザインを使用する場合は，次の書類を提出すること。
（１）企画書（製作物名，材料，種類，サイズ，製造場所，販売価格，販売場所，図案，レイアウト，原稿等）
（２）参考となるもの
（３）製作物の見本となるもの
（４）その他必要となるもの
※ 複数の製作物にてデザインを使用する場合は，製作物ごとに申請書を提出すること。