様式第４号（第１０条関係）
年　　月　　日　
鹿嶋市キャラクター使用変更承認申請書
　　
　　鹿嶋市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け，　　第　　　号で承認を受けた内容について，下記のとおり変更したいので，鹿嶋市公認マスコットキャラクターデザインの使用に関する要綱第１０条第１項の規定により申請します。
記
変更内容	変更前	変更後	
製作物の名称		
使用分類	１　印刷物（チラシ・新聞広告・パンフレット・名刺等）
２　看板・店舗壁面・商品ＰＯＰ等
３　Webページにおける使用
４　雑貨
５　食品
６　その他（ 　　　　　　　　）	
商品詳細
※商品に使用する場合のみ	１　価格(税抜)
２　数量
３　販売場所	１　価格(税抜)
２　数量
３　販売場所	
使用するキャラクター	１　デザインバリエーションの別　
(No／デザイン名：　　　　　　　）
２　使用画像　※以下にチェック
□カラー　□モノクロ　
□グレースケール	１　デザインバリエーションの別　
(No／デザイン名：　　　　　　　）
２　使用画像　※以下にチェック
□カラー　 □モノクロ　 
□グレースケール	
使用期間			
変更理由		
連絡先	担当者名：
電話：　　　　　　　　メールアドレス：	
添付書類