様式第1号(第2条関係)

高齢者部分休業承認申請書

年　　月　　日　　
　任命権者　　　　様
所属名　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。
1　申請期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
2　休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	土	時　　分～　　時　　分	
	水	時　　分～　　時　　分	日	時　　分～　　時　　分	
	1週間の休業時間の合計　　　　時間	
3　申請理由	　	
(注)　1　「申請期間」欄は，取得年度の末日までの期間で必要な期間を記入すること。
　　　2　「休業時間」欄は，申請期間の全期間又は確定している期間について記入すること。
　　　3　「申請理由」欄は，具体的に部分休業を取得する理由を記入すること。