様式第2号(第3条関係)

高齢者部分休業の承認の取消(休業時間の短縮)同意書

年　　月　　日　　
　任命権者　　　　様
所属名　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

　□　高齢者部分休業の承認の取消しに同意し，　　　　年　　月　　日から正規の勤務時間の勤務に復帰します。

　□　次のとおり短縮後の休業時間に同意します。
短縮前の休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	土	時　　分～　　時　　分	
	水	時　　分～　　時　　分	日	時　　分～　　時　　分	
	1週間の休業時間の合計　　　　時間	
短縮後の休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	土	時　　分～　　時　　分	
	水	時　　分～　　時　　分	日	時　　分～　　時　　分	
	1週間の休業時間の合計　　　　時間	
備考	　	

　該当する□には，レ印を記入すること。