様式第3号(第4条関係)

高齢者部分休業時間延長申請書

年　　月　　日　　
　任命権者　　　　様
所属名　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者部分休業の承認時間の延長を申請します。
延長前の休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	土	時　　分～　　時　　分	
	水	時　　分～　　時　　分	日	時　　分～　　時　　分	
	1週間の休業時間の合計　　　　時間	
延長後の休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	土	時　　分～　　時　　分	
	水	時　　分～　　時　　分	日	時　　分～　　時　　分	
	1週間の休業時間の合計　　　　時間	
備考	　	
　申請する休業時間は，休業時間の合計が既に承認された休業時間以上とすること。