様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　様
申請者 住所　(所在地)　　　　　　　
氏名　(氏名)　　　　　　　　

農業次世代人材投資資金交付申請書

　鹿嶋市農業次世代人材投資資金について，交付を受けたいので，鹿嶋市農業次世代人材投資資金交付要綱第３条第１項の規定により，関係書類を添えて申請します。

交付対象期間	　　　　年　　月　　日	～	　　　　年　　月　　日	
今回申請する交付金の対象期間	　　　　年　　月　　日	～	　　　　年　　月　　日	
前年の総所得※１
農業経営開始後の所得に限り，交付金を除く額※２を記載	(ア)	円	
今年の給付金額※３，４
　経営開始初年度の場合：１５０万円を記載
　経営開始２年目以降の場合：
　　　（３５０万円－（ア））×３／５で算出した額を記載
　　　ただし，（ア）が１００万円未満の場合は１５０万円を記載	(イ)	円	
今回の給付申請額※３
　半期分を申請する場合は（イ）の半額を記載		円	
生活費の確保を目的とした国による他の事業の給付
(例：生活保護制度，雇用保険制度(失業手当)等)	 □　給付されている
 □　給付されていない	
※１　経営開始初年度の場合は０円と記載すること。
※２　地方税法第２９２条第１項第１３号に定める「合計所得金額」から前年の交付金を除く額
※３　１円未満は切り捨てとする。
※４　夫婦で受給している場合，この額の１．５倍を記載すること。
交付金の振込口座※
金融機関店舗名等	銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合　連合会　農林中金	店・所
	出張所
	
		金融機関コード		
		預金・貯金の種類	普通預金
当座預金	口座番号		
	郵便局	記号		（当座）
番号		
口座名義人	（ふりがな）
氏名		
添付書類※
・農地及び主要な農業機械・施設の一覧及び契約書の写し
・身分を証明する書類（運転免許証，パスポート等の写し（夫婦で給付申請する場合はそれぞれの書類））
・離職票の原本（離職票の提示が可能な場合）
※　２回目以降の申請については，前回からの変更がない場合は記入（添付）しなくてもよい。