様式第1―1号(第4条第1項関係)

公共基準点使用承認申請書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公共基準点管理保全要綱第4条第1項の規定により鹿嶋市公共基準点の使用について，下記のとおり申請します。

使用目的	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
測量地域	　	
使用する公共基準点	計　　　点　　　　　	
測量方法	　	
測量計画機関	名称	　	
	代表者氏名	　	
	所在地	TEL	
測量作業機関	名称	　	
	担当者氏名	　	
	所在地	TEL	
備考