様式第1―2号(第4条第2項関係)

公共基準点使用に係る包括承認申請書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公共基準点管理保全要綱第4条第2項の規定により，鹿嶋市公共基準点の使用について，下記のとおり包括承認を申請します。
使用目的	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
測量地域	鹿嶋市域	
使用する公共基準点	鹿嶋市が測量計画機関として，成果の管理を行っている公共基準点
(使用時点で公共基準点として取り扱われている点に限る)	
測量方法	　	
申請者	名称	　	
	代表者氏名	　	
	所在地	TEL	
担当者測量作業	氏名	公共基準点包括使用報告書(様式第3―2号)への記載をもって本欄の記載に代えることとする。	
備考	　	
※　包括承認の期間及び報告期日は，申請者と鹿嶋市長との協議より定める。