様式第3―1号(第4条第1項関係)

公共基準点使用報告書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公共基準点の使用結果を下記のとおり報告します。
使用承認番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
使用目的	　	
使用期間	　	
測量地域	　	
使用した公共基準点	計　　点	
測量作業機関	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	TEL	
使用結果
(精度)	　No．　　　～　No．　　　　相対精度1：
　No．　　　～　No．　　　　相対精度1：
　No．　　　～　No．　　　　相対精度1：
　No．　　　～　No．　　　　相対精度1：
　No．　　　～　No．　　　　相対精度1：
　No．　　　～　No．　　　　相対精度1：	
特記事項	(故障点，異常点の状況を記載)