様式第3―2号(第4条第2項関係)

公共基準点包括使用報告書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属土地家屋調査士会名　　　　　　　　　
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　
土地家屋調査士名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公共基準点の使用結果を下記のとおり報告します。
使用点名	使用年月日	使用目的	備考	
　	年　　月　　日	　	　	
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※地積測量図作成のために使用した場合は，備考欄所在地番を記入すること。