様式第4号(第5条第1項関係)

公共基準点(移転・一時撤去)承認申請書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　工事により支障となる公共基準点の(移転・一時撤去)について，鹿嶋市公共基準点管理保全要綱第5条第1項の規定により，次のとおり承認申請します。
移転・一時撤去理由	　	
工事件名	　	
工事場所	鹿嶋市	
一時撤去・移転する公共基準点	　	
移転する場合の移転候補地	鹿嶋市	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　日間)	
一時撤去・移転期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　日間)	
工事請負者	名称	　	
	担当者	　	
	所在地	TEL	
添付図面	1　位置図　　2　平面図　　3　写真　　4　その他	
備考	　	
※協議の場合は，承認申請を協議に書き換えるものとする。
※備考の欄に現況状況等を記載する。