様式第6号(第5条第4項関係)

公共基準点(移転・一時撤去)完了報告書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公共基準点の(移転・一時撤去)について，下記のとおり報告します。

工事件名	　	
工事場所	　	
設置完了日	　	
設置基準点番号	　	
承認番号	　　　　第　　　　号	
工事請負者	名称	　	
	担当者氏名	　	
	所在地	　	
	TEL	　	
添付書類	(1)写真(近景・遠景)
(2)公共基準点の保全に必要な点検測量等の成果(点の記・精度管理表等)
(3)その他