様式第7号(第5条第6項関係)

公共基準点(移転・一時撤去)請求書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公共基準点管理保全要綱第5条第6項の規定により鹿嶋市公共基準点の(移転・一時撤去)を次のとおり請求します。

移転・一時撤去理由	　	
請求場所	　鹿嶋市	
移転・一時撤去する
公共基準点	　	
請求期限	　　　　　年　　月　　日	
備考