様式第7号(第10条関係)
事故発生報告書
年　　月　　日　　
　鹿嶋市長　　　　　　　　様
美化団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
　鹿嶋市公園美化ボランティア制度要綱第10条第4項の規定により事故発生報告書を提出いたします。
損害事故	受傷者	氏名	　	電話	　	
		住所	　	年齢	　	
賠償事故	被害者	氏名	　	電話	　	
		住所	　	年齢	　	
	行為者	氏名	　	電話	　	
		住所	　	年齢	　	
事故発生日時	年　　月　　日　午前・午後　　　時　　　分頃	
事故発生場所	　鹿嶋市大字　　　　　　　　　　番地	
事故の概要

(原因・傷害・損害の状況等)