様式第1号(第5条関係)

私有道路敷地寄付事前協議書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　次のとおり私有道路敷地を寄付したいので，事前協議をお願いします。

1　場所

2　私有道路敷地　　延長　　　　　　　　　　　　　メートル
　　　　　　　　　　最大幅員　　　　　　　　　　　　　メートル
　　　　　　　　　　最小幅員　　　　　　　　　　　　　メートル
　　　　　　　　　　形態(通り抜け道路・行き止まりの道路・その他　　　　)

3　土地の表示及び土地所有者
所有者氏名	所有者住所	所在地	地番	地目	地積	連絡先等	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

4　所有権以外の権利の有無　　有　(抵当権・根抵当権・地上権・地役権・その他　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　無

5　寄付(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日

6　添付書類
　(1)　案内図
　(2)　公図の写し
　(3)　地積測量図
　(4)　全部事項証明書(土地)