様式第１号（第２条関係）
　　年　　月　　日

市道清掃実施申請書

鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　市道清掃を下記のとおり実施しますので申請します。

記

１　実施予定日時　　　第１回　　　　　年　　月　　日（　）
　　　　　　　　　　　　　予備日　　　　　年　　月　　日（　）

　　　　　　　　　　　　第２回　　　　　年　　月　　日（　）
　　　　　　　　　　　　　予備日　　　　　年　　月　　日（　）

２　清掃作業内容　　　草刈り　・　側溝清掃　・　ごみ回収

３　予定参加世帯数　　　　　　　　　　世帯

４　予定使用機械類　　　軽トラック　　　台
　　　　　　　　　　　　草刈機　　　機

５　ごみ集積場所

※	清掃箇所及びごみ集積場所の位置図を添付してください。