様式第２号（第７条関係）
　　年　　月　　日

市道清掃実施報告書

鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　市道清掃を下記のとおり実施したので報告します。

記

１　実施日　　　　　　　年　　月　　日（　）

２　清掃作業内容　　　草刈り　　　　　　　　　　ｍ
　　側溝清掃　　　　　　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　市道　　　　　　      号線

３　参加世帯数　　　　　　　　　　　　　　　 世帯

４　使用機械類      軽トラック　　　　台
　草刈機　　　　機

５　ごみの量　　　燃えるごみ　　　　　
燃えないごみ