様式第４号（第７条関係）
　　年　　月　　日

市道清掃実施報償金交付請求書

鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市市道清掃に対する報償金交付取扱要綱第７条の規定により，下記のとおり請求します。

１　報償金の名称　　　市道清掃報償金

２　報償金の請求額　　　金　　　　　　　　　　円

３　支払先（口座振替）

（１）金融機関名

（２）支店等名

（３）口座番号

（４）口座名義人（ふりがな）

※	通帳の表紙及び１ページ目のコピーを添付願います。