様式第１号（第３条関係）

年　　　月　　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

道路反射鏡設置承諾書

鹿嶋市が次の道路反射鏡を設置することについて承諾します。

記

　　設置場所　　　鹿嶋市

設置物件　　　道路反射鏡　　　　面　　　基

基設置方法　　独立柱（基礎コンクリート含）

見取図（位置図）

土地の所有者又は占有者

住所

　氏名