様式第１号（第５条関係）

　　　　　　　　　鹿嶋市堀割川美化推進団体申請書

鹿嶋市長　　　　　　　　様
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　活動団体名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

管理する区域	　名称　　堀割川堤防
　
　区域の略図　　堀割川堤防
　　　　　　　　	

活動団体の情報	代表者住所		
	代表者氏名		
	　代表者
電話番号		
	活動開始
　年 月 日	
　　　　　　年　　月　　日	
	　
活動計画	１回目（　　年　月　日から　月　　日まで）	
		２回目（　　年　月　日から　月　　日まで）	
		３回目（　　年　月　日から　月　　日まで）	

活動内容	１　除草
２　空き缶やごみ等の収集
３　情報の提供
４　その他
　①（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　②（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　③（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
活動団体名等表示の看板設置	　□　設置を希望する。
　□　設置を希望しない。