様式第７号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　事故発生報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　活動団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　今般，堀割川堤防美化推進事業を実施した際事故が発生したので，鹿嶋市堀割川美化推進に関する要綱第１１条の規定に基づき，事故発生報告書を提出いたします。

　受傷者

	ふりがな
　氏名	
	電話番号	
	
	　住所		
	生年月日		年齢	満　　　歳	

　受傷者	ふりがな
　氏名	
	電話番号	
	
	　住所		
	生年月日		年齢	 満　　　歳	
事故発生年月日	　　　　　年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分頃	
事故発生場所	　鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　	

事故の概要

（原因・ケガ・損害の状況等）