様式第８号（第１２条関係）

鹿嶋市堀割川美化推進団体解消（辞退）届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

活動団体名　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

代表者住所　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで協定を締結した鹿嶋市堀割川美化推進の活動を，下記のとおり解消（辞退）したいので届け出いたします。

記

　管理する施設
	
　堀割川堤防

　管理する区域
	
　鹿嶋市

　
　管理する位置	
鹿嶋市　　　　　　～鹿嶋市　　　　　　の間

　鹿嶋市　　　　　　～鹿嶋市　　　　　　の間

　管理終了希望年月日	

　　　　　　年　　　月　　　日